Karta zapisu dziecka do Niepublicznego Żłobka „Majowa Łąka” w Krakowie

Niepubliczny Żłobek „Majowa Łąka” w Krakowie
ul. Komuny Paryskiej 2, 30-389 Kraków
ksiegowoscmajowa@gmail.com
tel. 534579575

Karta zapisu dziecka do Niepublicznego Żłobka „Majowa Łąka” w Krakowie

Prosimy o kompletne wypełnienie formularza.
Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.
W przypadku dodatkowych informacji lub uwag prosimy o ich wpisanie w polu „Uwagi” na końcu formularza.

I. Informacje ogólne o dziecku:

1. Imię

Nazwisko

2. Obywatelstwo dziecka:

Czy dziecko posiada polski PESEL?

Tak

Nie

PESEL dziecka

Inny numer identyfikacyjny dziecka / numer dokumentu

4. Data i miejsce urodzenia dziecka:

5. Adres zamieszkania dziecka:

Dziecko będzie uczęszczać do żłobka od dnia:

6. Przewidywany dzienny czas pobytu dziecka miedzy godziną 7:00 a 17:00

od godz.:

do godz.:

Dziecko będzie przebywać powyżej wyznaczonego dziesięciogodzinnego wymiaru czasu za dodatkową opłatą 30,50 zł za każdą rozpoczętą godzinę

Tak

Nie

od godz.: 6:00

po godz.: 17:00

Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności

Tak

Nie

Jeśli TAK proszę podać rodzaj niepełnosprawności oraz specjalne potrzeby dziecka

9. Dziecko posiada rodzeństwo?

Tak

Nie

Jeśli TAK, proszę podać lata urodzenia wszystkich dzieci

II. Dane rodziców / opiekunów:

1. Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów prawnych:

Mama / opiekunka prawna:

Czy mama / opiekunka prawna posiada polski PESEL?

Tak

Nie

PESEL mamy / opiekunki prawnej

Inny numer identyfikacyjny mamy / opiekunki prawnej / numer dokumentu

Data urodzenia:

Obywatelstwo mamy / opiekunki prawnej:

Seria i numer dowodu osobistego / dokumentu tożsamości mamy / opiekunki prawnej:

Tata / opiekun prawny:

Czy tata / opiekun prawny posiada polski PESEL?

Tak

Nie

PESEL taty / opiekuna prawnego

Inny numer identyfikacyjny taty / opiekuna prawnego / numer dokumentu

Data urodzenia:

Obywatelstwo taty / opiekuna prawnego:

Seria i numer dowodu osobistego / dokumentu tożsamości taty / opiekuna prawnego:

2. Adres zameldowania rodziców /opiekunów prawnych:

3. Adres zamieszkania rodziców /opiekunów prawnych jeśli jest inny niż w/w:

4. Telefony kontaktowe do rodziców /opiekunów prawnych:

Telefon kontaktowy mamy / opiekunki prawnej:

Telefon kontaktowy taty / opiekuna prawnego:

5. Adresy e-mailowe do rodziców /opiekunów prawnych:

Adres e-mail mamy / opiekunki prawnej:

Adres e-mail taty / opiekuna prawnego:

6. Miejsca pracy rodziców /opiekunów prawnych, godziny pracy:

Miejsce pracy i godziny pracy mamy / opiekunki prawnej:

Miejsce pracy i godziny pracy taty / opiekuna prawnego:

7. Osoba upoważniona do odbioru dziecka zapewniająca bezpieczeństwo dziecka:

8. Imię i nazwisko właściciela konta bankowego:

Numer konta bankowego do ewentualnych zwrotów / refundacji:

III. Informacje o stanie zdrowia dziecka

1. Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego:

IV. Czy dziecko posiada zaświadczenie od lekarza pediatry lub alergologa o wskazaniu lub przeciwwskazaniu w kwestii specjalistycznej diety:

Tak

Nie

Jeśli TAK proszę podać więcej informacji

Uwagi rodzica / opiekuna prawnego (opcjonalnie)

Oświadczam, że podane w karcie zapisu informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Kraków, dnia

Zgadzam się na przetwarzanie danych osobowych w związku z Ustawą Prawo Oświatowe. Administratorem danych osobowych jest: Firma Handlowo-Usługowa "Góralek" Agnieszka Opałko-Krochmal ul. Komuny Paryskiej 2 30-389 Kraków e-mail: przedszkolemajowa@gmail.com. tel: 534 579 575. Okres przechowywania: Dane dzieci nieprzyjętych zostaną usunięte po roku, a przyjętych – będą przechowywane do końca edukacji. Prawa rodzica: Prawo do wglądu, poprawiania i usunięcia danych osobowych oraz prawo do skargi do Prezesa UODO. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, Infolinia: 606 950 000, centrala (22) 531 03 00.

Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem UE z dnia 28.05.2018 r. RODO.

Podpis